Strukturierte, interdisziplinäre Versorgung nach dem Chronic Care‐Modell – ein Fallbeispiel - OptiMedis AG

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Strukturierte, interdisziplinäre Versorgung nach dem Chronic Care‐Modell – ein Fallbeispiel

Die strukturierte und interdisziplinäre Versorgung von älteren und multimorbiden Versicherten wird im Kinzigtal durch die Arbeit entsprechend des Chronic Care‐Modells gewährleistet.

Wie bei allen Programmen von Gesundes Kinzigtal arbeiten hier Anbieter aus verschiedenen Sektoren Hand in Hand zur Gesunderhaltung bzw. Zustandsstabilisierung der Patienten. Die salutogenetische Ausrichtung der Versorgung, die Gesundheit als Prozess und nicht als Zustand versteht, sieht dabei eine umfassende Eingangsuntersuchung des Patienten und bei Risikopatienten zusätzlich eine Check up-Untersuchung vor. Der Arzt befragt den Patienten bei der Einschreibung in Gesundes Kinzigtal zu seinen gesundheitlichen Zielen und Erfahrungen mit der Bewältigung von Einschränkungen. Danach arbeiten beide gemeinsam das individuelle Entwicklungspotenzial und die Behandlungsziele heraus und entscheiden über die Teilnahme an einem Gesundheitsprogramm, sofern dies sinnvoll ist. Alle beteiligten Ärzte müssen Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal sein.

Ein Fallbeispiel: Franziska Lehmann, 71 Jahre

Franziska Lehmann, 71 Jahre, körperlich und geistig rege, wird bei ihrem Haus- oder Facharzt, der Leistungspartner bei Gesundes Kinzigtal ist, mittels eines strukturierten Fragebogens als mögliche Risikopatientin für Osteoporose identifiziert. Gemeinsam legen der Arzt und Frau Lehmann Gesundheitsziele fest, u. a. Stabilisation des Gesundheitszustandes, und entscheiden, dass ihre Teilnahme am Programm „Starke Muskeln – Feste Knochen" sinnvoll wäre. Danach überweist der Arzt Frau Lehmann zu einem Orthopäden, der ebenfalls Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal ist, und die Patientin in das Programm einschreiben kann.

Der Orthopäde ermittelt zunächst die Knochendichte per DXA. Je nach Ergebnis der Messung gibt es zwei Möglichkeiten, weiter vorzugehen. Ist der Wert der DXA-Messung größer -1,0 (T‐Score), wird der Patient einer Gruppe mit leichtem Risiko zugeteilt. Ihm wird empfohlen, an Bewegungskursen in Fitnessstudios oder Vereinen teilzunehmen, um so einem weiteren Abbau der Knochendichte und Stürzen vorzubeugen. Ist der Wert kleiner -1,0 (T‐Score), gehört der Patient zur Gruppe mit erhöhtem Risiko, was weitere Maßnahmen erfordert.

Bei Frau Lehmann zeigen die Werte ein erhöhtes Risiko an. Der Orthopäde verordnet ihr eine angepasste medikamentöse Therapie (Calcium/Vitamin D, Biphosphonate) und überweist sie ggf. zu einem Physiotherapeuten, der ebenfalls Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal und damit auf das Programm geschult ist. Dort erhält Frau Lehmann, je nach Schwere des Befunds, eine Gruppen‐ oder Einzeltherapie, bei der es ebenfall um Aufbau der Muskulatur sowie die Stärkung der Knochen durch eine deutlich gezieltere Bewegungsförderung geht. Nach sechs Monaten bzw. einem Jahr geht Frau Lehmann zur Therapiekontrolle, nach spätestens zwei Jahren wird die DXA-Messung wiederholt. Begleitend erhält Frau Lehmann das Angebot zur Ernährungsschulung, weitere Bewegungsangebote sowie eine Sturzprophylaxe. Durch die zweijährige Begleitung besteht bei Frau Lehmann eine Bindung an die Bewegungsgruppe, sodass sie auch nach Beendigung der direkten Programmteilnahme weiter daran teilnimmt.