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OptiMedium 11/2010

Studie: Pay for Performance steigert nicht automatisch die Qualität

Finanzielle Anreize für Qualitätsverbesserungen – wie beispielsweise Pay for Performance (P4P) – reichen offenbar nicht aus, um die Qualität der Gesundheitsversorgung tatsächlich signifikant zu steigern. In einigen Bereichen der Versorgung, die nicht über Kennzahlen in dem Pay for Performance-System berücksichtigt sind, gebe es sogar negative Auswirkungen, berichten Bruce Guthrie, University of Dundee, Schottland, Glenna Auerback und Andrew B. Bindman, beide University of California, San Francisco in Health Affairs, 29, no. 8 (2010): w1507-w1516.

Die Autoren untersuchten für ihre Studie die seit 2005 bestehenden indirekten Pay for Performance-Systeme von Medicaid in Kalifornien im Vergleich mit Systemen ohne finanzielle Anreize. P4P wird dort auf Krankenkassentarife bzw. Krankenkassen („health plans“) angewandt, die für Medicaid als Unterauftragnehmer tätig sind. Medicaid arbeitet mit so genannten „Auto-Assignment“-Anreizen, die Versicherte ohne spezifische Tarifwahl eher solchen Tarifen zuführen, die eine höhere Qualität gemessen an den Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren HEDIS des National Committee for Quality Assurance (NCQA) bieten. Versicherungen mit besseren Ergebnissen werden dadurch also belohnt, indem sie neue Versicherte gewinnen. Sie können die Ärzte dann wiederum finanziell an dem Erfolg beteiligen.

Guthrie, Auerback und Bindman führten zur Ergebnismessung qualitative Interviews mit Beteiligten durch und analysierten die Versorgungsqualität anhand eines standardisierten Katalogs der HEDIS-Indikatoren bei insgesamt über 3,4 Millionen Versicherten. Ihr Ergebnis: „We found that quality did not improve significantly faster in plans included in the incentive scheme.“

Die Untersuchung der P4P-Anreize auf Versicherungen bestätigte die tendenziell eher negativen Ergebnisse einer anderen Studie von Felt-Lisk, Gimm und Peterson in Health Affairs, 26, no. 4 (2007): w516-w527. Hier wurden fünf Krankenkassen darauf untersucht, ob direkte finanzielle Anreize an Ärzte und Ärztegruppen zu positiven Veränderungen der Qualität führten. Nur bei einer Kasse gab es eine starke Evidenz, bei vier Kassen gab es gar keine für eine solche Verbesserung. Die Beteiligung der Ärzte im Design und in der Implementierung der P4P-Anreize sowie die Art der Anreize wurden dort für die Unterschiede verantwortlich gemacht. Die Studien reihen sich ein in eine eher skeptische Diskussion von P4P-Anreizen, die sich in den USA in den letzten Jahren nach anfänglichem Enthusiasmus entwickelt hat.

Mit Blick auf diese Erfahrungen scheinen für eine Weiterentwicklung der finanziellen Anrreizsysteme in Deutschland insbesondere folgende Aspekte wichtig: Vermeidung von Zusatzaufwand für die Datenerfassung, gemeinsame Entwicklung der Systeme mit regionalen Ärztegruppen, outcome-bezogene Kennzahlen über mehrere Qualitätsdimensionen und Indikationen hinweg sowie intensive Beachtung möglicher negativer Nebeneffekte bei nicht systematisch erfassten Indikationen und Qualitätsdimensionen.