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OptiMedium Juni 2020

Aus Politik und Verbänden

Überraschende Weiterentwicklung in Sachen Integrierte Versorgung: Gesetzgeber macht Tür weiter auf, setzt aber auch einen Stolperstein*

Dr. h.c. Helmut Hildebrandt skizziert und bewertet die aktuellen Pläne zur Weiterentwicklung der selektivvertraglichen Versorgung.

*Nach Redaktionsschluss haben wir erfahren, dass der hier diskutierte Änderungsantrag seitens der Koalition zurückgezogen wurde. Rein formal waren es auch nur Formulierungshilfen seitens des BMG. Da sie aber ggf. später in ein anderes Gesetz eingebracht werden sollen, lassen wir die Kommentierung hier stehen.

Gesetz IVDie Regierungsfraktionen haben einen Änderungsantrag zum Inten-sivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz vorgelegt, aus dem weitgehende Änderungen für die Integrierte Versorgung hervorge-hen. Foto: PixabayFür die Integrierte Versorgung sind weitgehende Änderungen geplant, das geht aus einem Änderungsantrag (BT-Drs. 19/19368) der Regierungsfraktionen zum Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) hervor. Neben einigen positiven Neuerungen wurde allerdings auch – wahrscheinlich unabsichtlich – ein Stolperstein eingebaut.

Insgesamt bleiben die Regierungsfraktionen der Nomenklatur der letzten Reformierung des § 140 a treu und nennen es Reform der „besonderen selektivvertraglichen Versorgung“, womit sie weiterhin keinen Anspruch erheben, dass die Integrierte Versorgung mit der Zeit die althergebrachte sektorale Logik der Regelversorgung überformen und ablösen soll, wie es der Gesetzgeber in 2000 und 2004 noch formulierte. 

Dennoch lassen sich einige sinnvolle Elemente in dem Änderungsantrag finden:

  • Krankenkassen können Selektivverträge künftig auch gemeinsam abschließen und – mit Zustimmung der Vertragspartner – bestehenden Verträgen beitreten.
  • Besondere sektorenspezifische Versorgungsaufträge sollen auch mit nichtärztlichen Leistungserbringern in deren jeweiligen Versorgungsbereichen möglich sein (allerdings nur soweit nicht vom ärztlichen Verordnungsvorbehalt abgewichen wird).
  • Ausdrücklich wird die bis 2015 im Gesetz vorhandene Möglichkeit wiederhergestellt, dass sich die besondere Versorgung auf einzelne Regionen beschränken bzw. regionale Besonderheiten abweichend von der Regelversorgung abbilden kann. Damit werden Empfehlungen des Bundesrates für Regionale Versorgungsinnovationen aufgegriffen, u. a. auch angestoßen durch diverse Briefwechsel mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS, ehemals Bundesversicherungsamt) bzgl. unserer Vertragsentwürfe für die Gesundheit für Billstedt-Horn.
  • Vom Innovationsausschuss geförderte Innovationsfondsprojekte können als 140a-Verträge vereinbart bzw. fortgesetzt werden, die Anforderungen der Absätze 1 und 2 des § 140a gelten durch die Förderung als erfüllt.
  • Der bisher nach vier Jahren durch die Krankenkassen gegenüber dem BAS zu erbringende besondere Wirtschaftlichkeitsnachweis entfällt (allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot gilt weiterhin).
  • Bei Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen können sich Vertragspartner künftig unterstützen und auch Dritte (beispielsweise eine aufsuchende Beratung bei vulnerablen Personengruppen durch andere Berufsgruppen wie Sozialarbeiter) beauftragen.
  • Versicherungsübergreifende Versorgungsformen (z. B. andere Sozialversicherungszweige und andere Sozialleistungsträger sowie Träger der Daseinsvorsorge) und eine Beteiligung an Versorgungsinnovationen anderer Träger wird ermöglicht (etwa kommunale Einrichtungen der Sozial- und Jugendhilfe).
  • Die Kranken- und Pflegeversicherungen der PKV können sich an 140a-Verträgen beteiligen.
  • Anbieter digitaler Dienste und Anwendungen nach § 68a (Entwickler digitaler Innovationen, die von Kassen gefördert werden) können in die Verträge aufgenommen werden.
  • Krankenkassen können Versorgungsprojekte von Leistungserbringern oder anderer Sozialleistungsträgern oder anderen Trägern der Daseinsvorsorge, die den Zielen einer besonderen Versorgung nach Absatz 1 entsprechen, aber nicht von den Krankenkassen initiiert und betrieben werden, z. b. durch finanzielle Zuschüsse zu den Kosten der Projektstrukturen oder durch besondere Vergütungsvereinbarungen fördern.
  • Die bisher ausschließlich schriftliche Form der Einwilligung des Versicherten wird um die elektronische
  • Form ergänzt, um die Kommunikation zwischen Versicherten und ihren Krankenkassen bei der Teil-nahme an Modellvorhaben und besonderen Versorgungsformen zu vereinfachen.

Reichen die Anreize aus?

Unserer Einschätzung nach sind diese Änderungen positiv zu werten, sie „öffnen die Tür“. Wahrscheinlich entwickeln sie aber noch keine ausreichende Anreizwirkung, um damit eine neue Vielzahl von regionalen Verträgen zur Integrierten Versorgung in Gang zu setzen. Dazu müsste der Änderungsantrag mit einer dezidierten Zielquote des Gesetzgebers verbunden werden, wie es die Gesetzgeber etwa in Großbritannien und unter Obama in den USA gemacht haben. In unserem „5-Punkte-Sofortprogram Grenzen überwinden – für eine populationsorientierte, sektorenübergreifende Versorgung“ hatten wir dazu Zielgrößen vorgeschlagen. So sollten bis zum Jahr 2025 10% und bis zum Jahr 2030 25% der deutschen Bevölkerung von entsprechenden regionalen populations- und outcomeorientierten Verträgen nach § 140 a SGB V profitieren können.  

Zwei weitere Änderungen wären sinnvoll, um dem BAS eine Hilfestellung für die rechtliche und wirtschaftliche Interpretation zu geben. Gerade für regionale Verträge passen einige der Vorgaben nicht, die das BVA aus indikationsorientierten Verträgen leider auch auf regionale überträgt. So sollte ergänzt werden: „Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet es nicht, in Verträgen nach § 140 a SGB V die freie Arztwahl oder die Rechte von Versicherten z. B. auf jederzeitige Kündigung einzuschränken bzw. Versicherte zu sanktionieren. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet auch nicht, dass eine Vergütungsregelung sich nur auf Einsparungen oder nur auf teilnehmende Versicherte beziehen darf. Es ist vielmehr die Wirtschaftlichkeit der gesamten Vergütungsregelung zu würdigen und diese kann sich durchaus auch auf ganze Versichertenpopulationen etwa in einem regionalen Kontext beziehen.“

Eine der Unsicherheiten für die Krankenkassen (und mit eher restriktiver Interpretation durch das alte Bundesversicherungsamt) ist auch die Frage, ob sie ihre Routinedaten als anonymisierte Sozialdaten mit den Vertragspartnern nach § 140a teilen dürfen. Zur Analyse der Versorgungsherausforderungen und Problemstellen in der Versorgung sowie zur Planung von Verbesserungen und zu deren Nachverfolgung bzw. Evaluation ist es aber unabdingbar, dass die Vertragspartner und Krankenkassen diese Daten teilen dürfen. Insofern wäre es gut und würde den Kassenvorständen mehr Sicherheit geben, wenn dies ausdrücklich vom Gesetzgeber so beschrieben würde.

Diesen Stolperstein kann der Gesetzgeber nicht wollen

Der wahrscheinlich ungewünscht in den Änderungsantrag gerutschte Stolperstein ist die Aufforderung, dass IV-Verträge nach dem (alten) § 140a neu abgeschlossen werden müssen oder zu beenden sind. Der Sinn dieser Vorschrift erschließt sich nicht. Wenn man absolut keine Verträge mehr will, die nach unterschiedlichen Vorschriften abgeschlossen wurden (aber was ist eigentlich das Problem dabei?), muss man mindestens lange Auslauffristen gewähren, denn sonst werden dadurch unnötige Transaktionskosten für alle Partner produziert bzw. statt einer Aufwertung der Integrierten Versorgung wird zunächst ein Sterben der Integrierten Versorgung produziert. Krankenkassen wird so unter Berufung auf den Gesetzgeber die Möglichkeit geboten, ihre Vertragspartner vor die Entscheidung zu setzen, sich einem Diktat zur Veränderung anzupassen oder den Vertrag beenden zu lassen. Dies kann der Gesetzgeber nicht wollen.

Dennoch: Für mutige und nach vorne schauende Krankenkassenvorstände, gerade auch solche, die der Aufsicht des BAS unterstellt sind und bisher mit dessen restriktiver Einstellung eher Schwierigkeiten hatten, öffnen diese Veränderungen jetzt die Tür für Verträge zur „besonderen selektivvertraglichen Versorgung“. Hoffen wir gemeinsam, dass in der nächsten Legislatur dann auch die Anreize dafür vergrößert werden, damit dann auch der Gang „durch die Tür hindurch“ besser belohnt wird als die Fortsetzung der bisherigen sektoralen Einzellogiken.  An einem entsprechenden Konzept arbeiten wir zurzeit.