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OptiMedium Juni 2021

Editorial

Liebe Leserin, lieber Leser,

an die Integrierte Versorgung werden hohe Erwartungen gestellt: Projekte sollen die Versorgungsqualität verbessern und die Kostenentwicklung dämpfen. Sie sollen die Patientenzentrierung und die Zufriedenheit der Leistungserbringer verbessern und damit auch effizientere Arbeitsabläufe schaffen. Das gleichzeitige Streben nach diesen Zielen wird in der Fachliteratur als Quadruple Aim beschrieben. Eine gleichzeitige Optimierung der Versorgungsziele erscheint dabei wie die Quadratur des Kreises.

Grundsätzlich ist es möglich, das zeigen Evaluationsberichte in der einschlägigen Forschungsliteratur. Dabei wird häufig ignoriert, dass man positive Erfahrungen in spezifischen Versorgungskontexten – ob in anderen Ländern oder auch im gleichen Land – nicht einfach auf neue Kontexte übertragen kann. Das hat viele Gründe, besonders aber die Pfadabhängigkeit, d. h. man darf nicht nur das aktuelle Projekt betrachten, sondern muss auch hinterfragen, auf welcher Grundlage es entstanden ist. Relevant ist hier auch die Komplexität der für die Erreichung des Quadruple Aims erforderlichen Interventionen, die sich kontext-sensitiv gegenseitig beeinflussen können.

Maßnahmen der Integrierten Versorgung müssen auf verschiedenen Ebenen ansetzen

Zentral für den Erfolg der populationsorientierten, integrierten Versorgung ist die Kombination von Maßnahmen, die den individuellen Patienten direkt ansprechen, und Maßnahmen, die sich an die gesamte Bevölkerung richten und eher indirekt auf den einzelnen Patienten wirken. Zu den Maßnahmen der ersten Gruppe gehören Aktivitäten im Bereich Versorgungsmanagement oder Beratungen, etwa bei Bluthochdruck, Depressionen oder Osteoporose. Zu den Maßnahmen der zweiten Gruppen gehören z. B. die Entwicklung und Umsetzung der elektronischen Patientenakte, netzwerkweite Kampagnen zu Versorgungsthemen (wie das Verschreiben von Antibiotika) oder Schulungen zu Gesundheitskompetenz. All dies muss in der Evaluation abgebildet werden. Für die Evaluation bestehen weiterhin komplexe methodologische Anforderungen. So ist etwa die Frage nach einer geeigneten Kontrollgruppe gar nicht so einfach zu beantworten und die Generierung synthetischer Kontrollgruppen an viele statistische Annahmen gebunden.

Deswegen ist es für alle, die sich mit der Integrierten Versorgung befassen, sehr spannend, zwei aktuelle Evaluationsberichte zu sichten. Zum einen den Evaluationsbericht des durch den Innovationsfonds geförderten Projektes zur „10-Jahres-Evaluation der populationsbezogenen integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal in Aufbau- und Konsolidierungsphase“ und zum anderen den Evaluationsbericht des ebenfalls durch den Innovationsfonds geförderten Projektes „Hamburg Billstedt/Horn als Prototyp für eine Integrierte gesundheitliche Vollversorgung“. Beide Projekte zielen auf die Evaluation einer, im Kern nicht unähnlichen, Integrierten Versorgung mit Populationsbezug ab.

Zentrale Herausforderung: Effekte für den einzelnen Patienten und die Population evaluieren

Eine zentrale Herausforderung für beide Projekte ist dabei die Frage, wie die Effekte sowohl auf der individuellen Patientenebene wie auch auf Populationsebene evaluiert werden können. Während das Evaluationsmodell für Billstedt/Horn auf unterschiedliche Datenquellen zugreift (Routinedaten der Krankenkassen sowie Befragungen von Patienten, Leistungserbringern, Bevölkerung und Stakeholdern) konzentriert sich die Evaluation von Gesundes Kinzigtal auf die Routinedaten der Krankenkassen und konstruiert einen aufwändigen Vergleich zu 13 verschiedenen Kontrollregionen. Das Lesen des Evaluationsberichts von Gesundes Kinzigtal mag aufgrund der Fülle der Analysen und der damit verbundenen Erwartungen auf der einen Seite zu Enttäuschungen führen. So konnten bei 88 von 101 Indikatoren keine Unterschiede in der Versorgungsqualität in Relation zu einer Vergleichsgruppe identifiziert werden. Bei den restlichen Indikatoren liegen mal eher positive, mal eher negative Trends vor. Eine wichtige Schlussfolgerung der Evaluation ist es dennoch, wie im Fazit herausgearbeitet wird, dass indikationsübergreifend keine statistisch signifikanten Unterschiede gegenüber den Kontrollregionen bestehen und dass die Einsparungen, die Gesundes Kinzigtal in den letzten 10 Jahren verwirklichen konnte (jährlich etwa 5-7% der Gesamtversorgungskosten) „ohne negative Konsequenzen für die Versorgungsqualität bleiben“.

Der Evaluationsbericht des Projektes Billstedt/Horn nutzt neben den Routinedaten der beteiligten Krankenkassen auch Daten zu Zufriedenheit und Erfahrungen der beteiligten Akteure. Auch beim Lesen dieses informativen Berichts wird die Komplexität des Evaluationsvorhabens deutlich. Zunächst wurden die Folgeerhebungen zur Patienten-, Leistungserbringer- und Bevölkerungszufriedenheit deutlich durch die COVID-19-Pandemie beeinflusst. Zum anderen konnten im Evaluationszeitraum auch nicht bei allen, auf den Krankenkassen-Routinedaten basierenden Analysen eindeutige Ergebnisse abgebildet werden. In der Summe weisen aber die Effekte in die richtige Richtung und das Evaluationsteam empfiehlt eine Überführung des Projektvorhabens in die Regelversorgung.

Die Evaluationsberichte beider Projekte sind auf der Webseite des Innovationsfonds öffentlich zugänglich und sie liefern viele Antworten zu den Evaluationszielen. Sie liefern aber auch viele neue Fragen!

Weiterentwicklung der Evaluation wünschenswert

Für zukünftige Evaluationsvorhaben sollten diskutiert werden, die zu Grunde liegenden theoretischen Projektannahmen stärker herauszuarbeiten und die kausalen Annahmen zu artikulieren. LOGIC-Modelle oder Theory-of-Change-Modelle bieten sich hier an. Weil auch zukünftig die Integrierte Versorgung nicht vornehmlich mit RCTs evaluiert werden wird, ist dies wichtig, damit die Gestalter des Gesundheitssystems nicht nur auf Kennzahlen zu Effektstärken, sondern auch auf Informationen zu den tatsächlichen Treiberindikatoren für die beobachteten Effekte zurückgreifen können. In diesem Sinne wäre auch ein stärkerer Fokus auf Präventionseffekte und die Vermeidung von Krankheitsprogression sowie eine Erweiterung der Evaluationsvorhaben in Richtung eines evaluativ-gestützten, kontinuierlichen Verbesserungsprozesses der Projekte wünschenswert, denn die Integrierte Versorgung befindet sich in einer ständigen Weiterentwicklung.

Viel Spaß beim Lesen dieser Ausgabe, die viele weitere spannende Themen enthält! Wir freuen uns über Ihr Feedback.

Und noch ein aktueller Hinweis: Der Tagesspiegel Background hat am 8. Juni 2021 berichtet, dass die AOK Baden-Württemberg den Vertrag zur Integrierten Versorgung mit der Gesundes Kinzigtal GmbH gekündigt hat. Weil wir mehrfach darauf angesprochen wurden, möchten wir hier kurz klarstellen, dass dies nicht zu einem Auslaufen der seit vielen Jahren erfolgreich laufenden Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal führen soll. Grund für diese vorsorgliche Kündigung, die zum 31. Dezember 2023 wirksam wird, ist der Wunsch der AOK nach einer Neuverhandlung des Vertrages. Die AOK und Gesundes Kinzigtal werden sich dazu noch äußern.

Auch die neuesten Ergebnisse von Gesundes Kinzigtal zeigen, dass das Modell sowohl hinsichtlich Outcome als auch Wirtschaftlichkeit weiter erfolgreich ist. Eine wissenschaftliche Publikation zur Verschiebung des Pflegebedürftigkeitseintritts und zur Verschiebung der Mortalität wird im Herbst erscheinen und auch die positiven wirtschaftlichen Ergebnisse für 2019 werden in Kürze veröffentlicht.

Dr. Oliver Gröne

Dr. Oliver Gröne, stellvertretender Vorstandsvorsitzender OptiMedis

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