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OptiMedium Dezember 2016

Aus Politik und Verbänden

Kommunen: Konkurrenz für Kassen und KV?

In der Gesundheitsversorgung zeichnen sich immer stärker regionale Ungleichheiten ab: Auf der einen Seite überversorgte Regionen mit häufig jüngerer Alters- und besserer Sozialstruktur, auf der anderen Seite „sterbende Kommunen“ mit einer älteren, kränkeren Bevölkerung und schlechterer Infrastruktur, auch in der Gesundheitsversorgung. Um diese Ungleichheiten zu beseitigen, entdeckt die Politik einen alten Bekannten wieder: die Kommunen. Diese sollen unter den Stichworten Daseinsvorsorge und Subsidiarität mehr Kompetenzen in der Gesundheitsversorgung erhalten und zwar von der Planung über die Steuerung bis hin zur Budgetverantwortung.

Zwei politische Initiativen beschäftigten sich aktuell mit der Stärkung der Kompetenzen der Kommunen in der Gesundheitsversorgung: der 7. Altenbericht der Bundesregierung und der Beschluss der Bundestagsfraktion von Bündnis90/Die GRÜNEN.

Altenbericht empfiehlt Sicherstellungsauftrag für Kommunen

Der Altenbericht bündelt vor allem bekannte Ideen und Vorschläge, die als nutzbringend für die Versorgung älterer Menschen angesehen werden. Neue Kompetenzen für die Kommunen werden gefordert bei der Bedarfsplanung und Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. So solle die Bundesregierung prüfen lassen, inwieweit der ambulante Sicherstellungsauftrag auf die Kommunen übertragen werden könne. Es solle zumindest eine Mitwirkung festgeschrieben werden, um den Ungleichheiten in der ambulanten Versorgung zu begegnen. Hierzu sollten die Kommunen partnerschaftlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen zusammenarbeiten. Dies könne über regionale Gesundheitskonferenzen oder Koordinierungsstellen mit kommunalen Lenkungsausschüssen, bestehend aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen und Kommunen, geschehen. Hintergrund der Überlegung: Während die Bundesländer für die Sicherstellung der stationären Versorgung verantwortlich sind, obliegt es den Kassenärztlichen Vereinigungen, die ambulante Versorgung sicherzustellen. Diese unterschiedlichen Verantwortlichkeiten würden die sektorübergreifende Bedarfsplanung erschweren. Dabei sollte – unserer Meinung nach – ein Akteur gestärkt werden, der auch im 7. Altenbericht erwähnt ist: das Gemeinsame Landesgremium nach § 90a SGB V. Dieses Gremium hat bereits das Recht, sich mit sektorübergreifenden Versorgungsfragen zu beschäftigen und darf – soweit dies das Landesrecht vorsieht – zur Bedarfsplanung Stellung nehmen. Die kommunalen Spitzenverbände könnten im Gemeinsamen Landesgremium ein verbindliches Sitz- und Stimmrecht erhalten, wie es bereits in einigen Bundesländern der Fall ist, um mehr Einfluss auf die Bedarfsplanung zu erhalten.

Die GRÜNEN fordern kommunale Gesundheitsbudgets

Die GRÜNEN gehen noch einen Schritt weiter und möchten den Kommunen mehr Kompetenzen im Versorgungsmanagement geben. Der Beschluss ihrer Bundestagsfraktion sieht vor, dass Kommunen ein Initiativrecht erhalten sollen, sich mit Krankenkassen zu einer Gesundheitsregion zusammenzuschließen, um die Versorgungslücken zu schließen und die Versorgungseffizienz zu steigern. Das Versorgungsmanagement sollte dann nach Auffassung der GRÜNEN von einem integrierten Gesundheitsunternehmen übernommen werden. Die Gesundheitsregion solle aus Mitteln des Gesundheitsfonds direkt finanziert werden. Dem von der Gesundheitsregion beauftragten Gesundheitsunternehmen solle die vollständige Budgetverantwortung übertragen werden. Dadurch habe die jeweilige Gesundheitsregion den Anreiz, in die Gesundheit und die Prävention der Bevölkerung zu investieren. Um die Anreize darauf auszurichten, könnten nach Ansicht der GRÜNEN auch von der Regelversorgung abweichende Vergütungsregelungen vereinbart werden, die eine sektorübergreifende und qualitätsorientierte Vergütung ermöglichen.

Dieser Vorschlag korrespondiert eng mit unserem regionalen, integrierten Versorgungs- und Finanzierungsmodell. Die Weiterentwicklung hin zu einem regionalen Budget, das von den lokalen Akteuren verantwortet wird, begrüßen wir. Eine Erprobung des Vorschlags in Modellregionen wäre wünschenswert.

Lokale Gesundheitszentren etablieren

Die Kommunen erfüllen bereits vielfältige Aufgaben in der Gesundheitsversorgung, u. a. sind sie die Träger des öffentlichen Gesundheitsdiensts, des Rettungsdiensts und des sozialpsychiatrischen Diensts. Und seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz haben sie auch das uneingeschränkte Recht, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen. Eben diese Gründungsbefugnis sollten die Kommunen – nach Ansicht der Bundesregierung wie der GRÜNEN – nutzen, um lokale Gesundheitszentren dort zu etablieren, wo die Bedarfe über die herkömmlichen Praxisansiedlungen nicht gedeckt werden können. In diesen Zentren sollte die Primärversorgung in ländlichen Regionen durch Haus- und Fachärzte gebündelt werden. Dies lehnt sich an das 2014er-Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung im Gesundheitswesen an. Darüber hinaus sollten Fallmanager die Versorgung der Patienten in einem breit aufgestellten Versorgungsteam, das aus einer Vielzahl von Heilberufen besteht, koordinieren. An nicht-ärztliche Fachkräfte bzw. „Gemeindeschwestern“ könnten ärztliche Aufgaben delegiert bzw. Ärzte durch diese substituiert werden. Und Services wie Fahrdienste für ältere, immobile Bevölkerungsgruppen würden einen niedrigschwelligen Zugang zu den Gesundheitszentren gewährleisten.

Auch wenn sich noch viele Fragen zu diesen Vorstößen stellen, so helfen sie unserer Auffassung nach dabei, eine Diskussion anzustoßen. Die herkömmlichen Wege der Niederlassung und ihrer Planung bzw. Genehmigungspraxis orientieren sich zu sehr an den jeweiligen Interessen von Praxen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen – und sind leider auch immer beeinflusst durch bestehende Interessenskonflikte. Eine auf die heutigen (und aber auch zukünftigen) Bedarfe der regionalen Bevölkerung ausgerichtete Haltung ist dann oft zweitrangig und für eine entschlossene Ausrichtung darauf fehlt eine Vertretungsinstanz. Als demokratisch legitimierte Vertretung der Bevölkerung würde den Kommunen eine solche Aufgabe gut zu Gesicht stehen. Ob die Kommunen im Dschungel des Gesundheitswesens und der standesmäßigen Beschränkungen dafür genügend Kompetenz und Weitsicht aufbringen können oder ob es dafür doch noch anderer Partner bedarf, ist offen. Möglichen Tendenzen zur Überversorgung und Unterversorgung und den Fehlanreizen der sektoralen Finanzierung müssten durch entsprechende Rahmenbedingungen wie regionale Budgetverantwortung entgegengewirkt werden. Auch die unterschiedlichen kommunalen Haushaltslagen engen den Handlungsspielraum (Stichwort: Investitionen und Ressourcen) insbesondere der Kommunen ein, die aufgrund ihrer ungünstigen wirtschaftlichen, sozialen und demografischen Strukturen wahrscheinlich den höchsten Bedarf an besserer Gesundheitsversorgung haben. Bei der Umsetzung ist also darauf zu achten, dass bestehende ökonomische Ungleichheiten in den Regionen nicht weiter vertieft werden.

Den 7. Altenbericht der Bundesregierung sowie eine Zusammenfassung finden Sie hier.

Den Beschluss der Bundestagsfraktion von Bündnis 90/Die Grünen finden Sie hier.