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10. November 2022

Integrierte, transsektorale und interdisziplinäre Versorgungskonzepte nach dem Beispiel Gesundes Kinzigtal

Die Erfahrungen mit integrierten, transsektoralen und interdisziplinären Versorgungskonzepten in verschiedenen Regionen zeigen, wie wichtig die vernetzte Zusammenarbeit der lokalen Akteure ist, also der niedergelassenen Ärzte, der verschiedenen Therapieberufe, Krankenhäuser, Kommunen und viele mehr. In diesem Artikel werden die Erfahrungen der regionalen Versorgungskonzepte in der intersektoralen Arbeit am Beispiel "Gesundes Kinzigtal" beschrieben. 

Autor:innen: Dr. h.c. Helmut Hildebrandt, Vorstandsvorsitzender OptiMedis , Dr. Christoph Löschmann, Geschäftsführer Gesundes Kinzigtal GmbH und Nathalie Haas, Projektmanagerin Gesundes Kinzigtal GmbH 

1. Einleitung 

Keine Frage: Viele Fallsituationen wie kleinere Infekte oder Verletzungen erfordern keine komplexen Versorgungslösungen, die über verschiedene Berufsgruppen und Sektoren hinweg integriert werden müssten. Bei chronisch Kranken oder älteren Menschen ist das allerdings ganz anders – und diese Gruppen dominieren das Versorgungsgeschehen. So zeigte zum Beispiel eine OptiMedis-Analyse der Daten zweier BKKen in zwei nordhessischen Landkreisen mit einem recht durchschnittlichen Versichertenklientel vor der Covid-19-Pandemie, dass die Mehrheit aller Patienten (53%) im Laufe eines Jahres Kontakt mit mehr als vier Leistungserbringern hatte, und sogar 84% der Krankenkassenkosten für diese Patienten aufgewendet wurden. Eine sektoral gegliederte Versorgung, deren sichere Verbindung weder über Datenflüsse noch über eine Integrationsinstanz geordnet ist, sondern davon abhängt, dass der Patient in seiner eventuell stark geschwächten Situation selbst diese Integrationsleistung erbringt, verbleibt unter ihren Möglichkeiten. Aus gesellschaftlicher Sicht scheinen daher integrierte, transsektorale und interdisziplinäre Versorgungskonzepte bzw. ein neu geordnetes integriertes Versorgungssystem ausgesprochen sinnvoll und vielversprechend. Für die Patienten im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren dürfte die Bedeutung übergreifender Versorgungskonzepte noch wichtiger sein, haben sie doch ganz besonders häufig Versorgungsbedarfe, die mehrere Berufsgruppen und Instanzen im Gesundheitswesen einschließen. 

Erfahrungen mit integrierten, transsektoralen und interdisziplinären Versorgungslösungen liegen in Deutschland durchaus bereits vor. Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde der § 140 a ff in das SGB V eingefügt, der neuartige Vertragsmöglichkeiten zwischen Krankenkassen und Gesundheitsanbietern bzw. Managementgesellschaften erlaubte. Eine 2004 eingeführte Anschubfinanzierung für diese Lösungen führte in den Jahren bis 2008 zu einem Boom derartiger Vertragslösungen. Das bekannteste regionale und auch weiterhin bestehende Gesundheitsnetzwerk in diesem Sinne ist „Gesunde Kinzigtal“, das im Jahr 2005 startete und über die Jahre hinsichtlich der Transsektoralität, Interdisziplinarität und Integration weiterentwickelt und begleitend evaluiert wurde. Nach diesem Versorgungsmodell wurden weitere regionale Gesundheitsnetzwerke aufgebaut – zunächst 2017 in einer großstädtischen Situation mit Problembezirken in Hamburg Billstedt-Horn. 2019 startete dann in der Region mit der höchsten Morbiditätslast in Hessen der „Gesunde Werra-Meißner-Kreis“ und 2020 im Nachbarkreis der „Gesunde Schwalm-Eder-Kreis“. Die Erfahrungen mit diesen integrierten, transsektoralen und interdisziplinären Versorgungskonzepten in den Regionen zeigen, wie wichtig die vernetzte Zusammenarbeit der lokalen Akteure ist, also der niedergelassenen Ärzte, der verschiedenen Therapieberufe, Krankenhäuser, Kommunen etc. Da die Krankenhäuser eine wichtige Rolle in der regionalen Versorgung spielen, werden sie in der Initiierung regionaler integrierter Versorgungskonzepte zukünftig aufgrund des Ambulantisierungsdrucks eine wesentlich größere Rolle als bisher einnehmen. In diesem Kapitel werden die Erfahrungen der regionalen Versorgungskonzepte in der intersektoralen Arbeit beschrieben. 

2. Gesundes Kinzigtal

Ende 2005 startete die Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal in Südbaden mit den Versicherten der AOK Baden-Württemberg, ein Jahr später schloss die LKK Baden-Württemberg (heute Teil der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, SVLFG) den Vollversorgungsvertrag mit der Managementgesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH. Diese übernahm damit die Organisationsverantwortung für das Leistungsmanagement der heute insgesamt ca. 34.500 Versicherten der beiden Kassen in der Region. 2016 trat ein Vertrag mit der Techniker Krankenkasse Baden-Württemberg in Kraft, wonach deren Versicherte im Kinzigtal in ausgewählte Versorgungsprogramme eingeschrieben werden können. 

Fünf Besonderheiten zeigt die Integrierte Versorgung (IV) im Kinzigtal: 

  1. Die besondere ergebnisbezogene Vergütung der Managementgesellschaft in Form eines Einsparcontractings 
  1. Die Bedeutung der Übernahme der Organisationsverantwortung für alle und nicht nur für die eingeschriebenen Versicherten 
  1. Die Bedeutung des Datentransfers von Krankenkassen an die Managementgesellschaft 
  1. Die Geschäftsführung bzw. Beteiligung an der Managementgesellschaft durch ein gesundheitswissenschaftlich geprägtes Unternehmen als Mitgesellschafter („OptiMedis AG“ neben einem regionalen Ärztenetz „MQNK e.V.“ als Mehrheitsgesellschafter) 
  1. Die Vergütungsanreize und die Managementkultur innerhalb der Integrierten Versorgung (Hildebrandt et al., 2022) 
Einige Besonderheiten der Integrierten Versorgung im Kinzigtal 

Um die Motivation und Arbeitsweise der rund 400 Ärzte und Psychotherapeuten, Kliniken, Physiotherapeuten, ambulanten Pflegedienste, Pflegeheime, Apotheken, sozialpsychiatrischen Einrichtungen, Sportvereine, Fitnessstudios, Sportvereine, Betriebe und Selbsthilfegruppen, die an dem IV-Modell als Partner teilnehmen, zu verstehen, sollen zunächst einige Rahmenbedingungen des Modells skizziert werden.  

Ergebnisbezogene Vergütung der Managementgesellschaft in der Form eines Einsparcontractings 

Der IV-Vertrag im Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen; die außergewöhnlichste ist das Finanzierungsmodell: das Einsparcontracting. Der wirtschaftliche Ertrag entsteht nicht aus der Anzahl der erbrachten Leistungen, sondern primär aus dem erzielten Gesundheitsnutzen für die Versicherten der Vertragskassen, die einen Vollversorgungsvertrag abgeschlossen haben und nur zu einem sehr geringfügigen Teil aus anderen Erträgen, wie z. B. Leistungen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements. Entscheidend ist die Entwicklung des Deltas der Versorgungskosten der beteiligten Krankenkassen für alle Versicherten einer Region gegenüber den Einnahmen der Krankenkasse für diese Versicherten aus dem Gesundheitsfonds. Zur Berechnung werden die tatsächlichen Ist-Kosten des Versichertenkollektivs einer Region ins Verhältnis zu den Norm-Kosten gesetzt. Die Norm-Kosten referenzieren auf den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) und werden durch einen regionalen Unterschiedsfaktor angepasst. Systemendogene Faktoren wie alters- und geschlechtsbedingte Kosteneffekte und regionale Differenzen in der Inanspruchnahme werden darin ausgeglichen. Beim Einsparcontracting im Kinzigtal teilen sich die Managementgesellschaft und die Vertragskasse die erwirtschaftete Deckungsbeitragsdifferenz nach einem vorab festgelegten Schlüssel (ausführlicher hierzu inkl. Herleitung des Modells und Kritik an den US-amerikanischen Modellen des Managed Care: Hermann et al., 2006). Dieses Finanzierungsmodell hat einen weiteren positiven Effekt: Es sorgt für eine Interessenübereinstimmung der Kasse und der Managementgesellschaft. 

Der ursprüngliche Vertrag mit der AOK Baden-Württemberg war von Ende 2005 bis Ende 2015 abgeschlossen, er wurde dann seit 2016 unbefristet fortgeführt. Entsprechend langfristige Kündigungsfristen sorgen weiterhin für Investitionssicherheit. Da der Zuweisungsalgorithmus aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen zum Nachteil der AOK Baden-Württemberg verändert wurde, befindet sich der Vertrag zurzeit (2022) in einer Überholung und soll mit Start zum 1.1.2023 neu ausgerichtet werden. Die bisherige Langfristigkeit ermöglichten es der Gesundes Kinzigtal GmbH, nachhaltig in den Gesundheitsnutzen der Bevölkerung zu investieren und nicht nur eine kurzfristige Kostensenkungspolitik zu betreiben. Die SVLFG hat aufgrund stark sinkender Mitgliederzahlen den Vertrag zum Ende des Jahres 2021 aufgelöst.  

Im Ergebnis kommt das Vergütungsmodell dem eines Regionalbudgets über alle Leistungsbereiche sehr nahe, hier allerdings retrospektiv gerechnet und nicht prospektiv und damit auch ohne Veränderung der Abrechnungswege. 

Die Übernahme der Organisationsverantwortung für alle Versicherten 

Die meisten IV-Verträge sind abgestellt auf die Übernahme der Organisationsverantwortung für einzelne sich in die IV einschreibende Versicherte. Nicht so der Vertrag im Kinzigtal. Die Ergebnisverantwortung bezieht sich im Kinzigtal zur Vermeidung von jeglichen Anreizen zu einer Risikoselektion auf die Ergebnisse aller Versicherten der Vertragskassen in der definierten PLZ-Region, unabhängig davon, ob sie in den Vertrag eingeschrieben sind, ob sie zusätzlich auch bei der Hausärztlichen Versorgung oder einzelnen Facharztverträgen mitmachen und ob sie die Leistungspartner des Vertrags genutzt haben oder nicht.  

Die Geschäftsführung der Managementgesellschaft 

Die Mitarbeiter der Geschäftsstelle bzw. die von beiden Gesellschaftern berufene Geschäftsführung verhandeln mit den regionalen Leistungspartnern, schließen mit den Leistungserbringern Verträge ab und arbeiten an der Weiterentwicklung der beteiligten Praxen. Sie planen die einzelnen Projekte wie beispielsweise diverse Präventions- und Gesundheitsförderungsangebote und organisieren hierzu Kooperationen mit Vereinen, Kommunen, Stiftungen oder Unternehmen. Ferner ist die Geschäftsstelle für den Betrieb und die reibungslose Funktionalität der elektronischen Kommunikation, u. a. in Form einer zentralen elektronischen Patientenakte, verantwortlich und kümmert sich um die wissenschaftliche Evaluation des IV-Modells. 

Die technische Infrastruktur bildet eine mit einem Industriepartner entwickelte IT-Netzsoftware („elpax“), die den datenschutzkonformen Austausch von Daten sowohl zwischen den Praxen als auch zwischen den Praxen und der Geschäftsstelle ermöglicht. Die Software umfasst u. a. die von Gesundes Kinzigtal entwickelten und evaluierten Behandlungspfade und eine zentrale elektronische Fallakte. Dies ermöglicht allen an der Behandlung eines Patienten beteiligten Ärzten den Austausch von u. a. Befunden, Medikation oder Bildern. So können unnötige Doppeldiagnosen oder Medikationsinteraktionen vermieden werden (Fuhrmann et al., 2014)  

Die Vergütungsanreize innerhalb des Modells 

Alle klassischen Vertragsbeziehungen und Abrechnungswege zwischen den Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung, den diversen Abrechnungsstellen und den Leistungserbringern bestehen im Kinzigtal weiter fort. 

Die ärztlichen Leistungspartner erhalten für ihren extra geleisteten Zeitaufwand bereits eine zusätzliche Vergütung von der Managementgesellschaft. Damit werden Leistungen honoriert, von der sich die Managementgesellschaft eine Verbesserung der Versorgungsqualität und der Kostenentwicklung verspricht. Hierzu zählen z. B. Gesundheits-Check-ups, Prognoseberechnungen und Zielvereinbarungen mit Patienten sowie gesondert vereinbarte Präventions- und Krankheitsmanagementleistungen. Höhe und Umfang der Zusatzvergütung werden zwischen dem Management und dem ärztlichen Beirat der Gesundes Kinzigtal GmbH verhandelt, ein fester Stundensatz pro Arzt- bzw. MFA-Stunde dient dafür als Basis.  

Die Vergütung der anderen Leistungserbringer erfolgt weitestgehend noch nach den jeweiligen Regelversorgungsbedingungen. Eine Ausnahme bilden die Physiotherapeuten, mit denen Zusatzvergütungen für die gezielte Anleitung von Osteoporose-Patienten in Gruppen- und Einzeltherapien vereinbart wurden. 

Eine Übersicht über das Leistungsmanagement im Kinzigtal 

Das Kernstück der Arbeit im Kinzigtal ist das Gesundheits- und Versorgungsmanagement für die Versicherten der beteiligten Krankenkassen. Mit der Verwendung der Begriffe Gesundheitsmanagement und Versorgungsmanagement soll zum Ausdruck gebracht werden, dass zum einen bei der Erhaltung und Kompetenzsteigerung (health literacy) der Bevölkerung bezüglich ihrer Gesundheit angesetzt wird und zum anderen Gesundes Kinzigtal sich um die Optimierung der Versorgung der bereits erkrankten Versicherten bemüht. 

Um für die Versicherten ein maximal positives Gesundheitsdelta zu erreichen, reorganisiert die Gesundes Kinzigtal GmbH in zunehmend umfassender Form die Versorgungsabläufe, die Informationsweitergabe, die Vernetzung und die Art und Weise der Behandlung und Beteiligung der Patienten, insbesondere der chronisch kranken und multimorbiden Versicherten: 

  1. Neuorientierung der Versorgung am Chronic Care-Modell von E. Wagner: Anstelle reaktiver symptomorientierter Behandlung eine Ausrichtung hin zu einer interdisziplinären, strukturierten und ganzheitlichen Versorgung chronisch Erkrankter. 
  1. Reorganisation der Versorgungsabläufe: Dabei erfolgt Selbsthilfe und Selbstmanagement vor externer Intervention, ambulante Intervention vor stationärer Versorgung, nachhaltig gezielte und mit dem Patienten vereinbarte Intervention vor kurzfristiger Symptombehandlung. 
  1. Neuorganisation des Verhältnisses Arzt (Therapeut) – Patient: In einem salutogenetischen Ansatz wird Gesundung als ganzheitlicher Prozess begriffen, der Patient wird an medizinischen Entscheidungen beteiligt (Shared Decision Making), als Co-Produzent seiner Gesundheit angesehen und auf Augenhöhe beteiligt. Ärzte, Therapeuten und die anderen Gesundheitsberufe werden im Kinzigtal darin unterstützt, sich als Coaches für den Patienten zu verstehen. 
  1. Reorganisation und Optimierung der Informationsweitergabe: Über die digitale Vernetzung der Praxen mit datenschutzkonformer Bestimmung durch den Patienten wird eine bessere Informationsweiterleitung und -verarbeitung erreicht. 
  1. Vernetzung der beteiligten Praxen, Einrichtungen und Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung: Organisation von integrierten Behandlungspfaden quer über die Sektoren, z. B. ambulant und stationär, Auflösung von Schnittstellenproblemen, kommunikative Zusammenführung der handelnden Personen. 
  1. Reorganisation und Erweiterung der Art und Weise der Behandlung: etwa durch spezielle Gesundheitsprogramme für Patienten beispielsweise mit Herzinsuffizienz, Osteoporose oder Nikotinsucht, in denen die betroffenen Personen und z. T. auch die Angehörigen über den Umgang mit ihrem Krankheitsbild geschult und in ihren Fähigkeiten und Ressourcen unterstützt werden, selbst ihre Erkrankung besser zu managen. Sie erhalten Präventions- und Versorgungsoptionen und werden sektorenübergreifend betreut. Darüber hinaus steht ein Case Management zur Verfügung, welches den Mitgliedern eine optimale Unterstützung und Begleitung bei Themen rund um die Gesundheit bietet.  

Die intersektorale und interdisziplinäre Zusammenarbeit der Leistungserbringer wird durch gemeinsam entwickelte Behandlungspfade, interdisziplinäre Fallkonferenzen, Qualitätszirkel, vereinbarte Informationsstandards etc. gewährleistet und durch Schulungen und einen intensiven wissenschaftlichen wie kollegialen Austausch unterstützt. Seit Sommer 2012 findet regelmäßig ein interdisziplinäres Arzneimittelkonsil unter Leitung des klinischen Pharmakologen Prof. Dr. Martin Wehling statt. Ziel des Konsils ist es, die Arzneimittelinteraktionen insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten weiter zu reduzieren. Hierzu stellen die teilnehmenden niedergelassenen Ärzte und Klinikärzte Fallbeispiele aus ihrem Alltag vor. 

Bisherige medizinische und wirtschaftliche Ergebnisse 

Das IV-Projekt Gesundes Kinzigtal strebt nach der Verbesserung des Triple Aim, bestehend aus Gesundheitszustand, Versorgungserleben und Wirtschaftlichkeit (Hildebrandt, 2015). Zum Nachweis von Qualität und Effizienz wird Gesundes Kinzigtal deshalb seit dem Start im Jahr 2005 umfassend extern sowie auch intern evaluiert. Koordiniert wurde die externe Evaluation in den Jahren 2006 bis 2015 durch das Institut für Medizin-Soziologie der Universität Freiburg, das seinerseits wiederum zahlreiche Lehrstühle und Forschungsgruppen für bestimmte Evaluationsmodule kontrahierte. Der PMV-Forschungsgruppe der Universität Köln stellten die beiden Krankenversicherer die anonymisierten Sekundärdaten der Versicherten im Kinzigtal sowie eine Vergleichsstichprobe all ihrer Versicherten in Baden-Württemberg zur Verfügung (Schubert et al., 2016). Eine zusätzliche interne Evaluation erfolgte durch OptiMedis, ein Hamburger Unternehmen für Management, Analytik und Forschung im Gesundheitswesen, das bis 2018 ebenfalls die GKV-Routinedaten der Region Kinzigtal erhielt sowie zusätzlich Daten aus den Praxisverwaltungssystemen der ambulant-ärztlichen Leistungspartner extrahierte und mit zahlreichen externen Daten zur Analytik zusammenführte (Pimperl et al., 2016). Die Ergebnisse der Evaluationen finden sich auf der Webseite von Gesundes Kinzigtal (www.gesundes-kinzigtal.de). 

Als Folgen der komplexen Intervention (Input) lassen sich gemäß des Throughput-Modells (Pfaff et al., 2017) sowohl Effizienzsteigerungen im Sinne der Stabilisierung bzw. relativen Senkung der Kosten sowie Verbesserungen des Gesundheitsnutzens und der Patientenzufriedenheit für die Versicherten (Output) und damit Verbesserungen in allen Dimensionen des Triple Aim erkennen.

 Abbildung 1 zeigt, dass Gesundes Kinzigtal 2020 zum vierzehnten Mal in Folge einen positiven Deckungsbeitrag erwirtschaftet hat – insgesamt für 2020 für beide Krankenkassen zusammen 6,8 Millionen Euro. Jeder der 34.127 von dem IV-Projekt erfassten Versicherten hat im Schnitt 200 Euro weniger gekostet, als aufgrund des individuellen Morbiditätsrisikos im Bundesdurchschnitt indexiert an Kosten zu erwarten gewesen wäre. 

Abbildung 2: Evaluation des Versorgungsmodells „Gesundes Kinzigtal“

Von dieser Brutto-Einsparung ist nach dem Vertragsmodell dann noch die an Gesundes Kinzigtal zu vergütende Bonifizierung abzuziehen, sodass im Endeffekt netto bei den Krankenkassen immerhin ein siebenstelliger Betrag an Einsparungen verblieben ist.  

Beim Versorgungserleben spielen Patientenzufriedenheit, Gesundheitsverhalten und gesundheitsrelevantes Wissen eine wesentliche Rolle und werden im Rahmen der Gesundes Kinzigtal Mitgliederbefragung (GeKiM) inzwischen bereits zum vierten Mal primär mittels Fragebögen erhoben und ausgewertet.  Die Erhebung der Zufriedenheit ergab u.a., dass sich die Mitglieder von Gesundes Kinzigtal seit ihrer Teilnahme am Gesundheitsnetzwerk „etwas besser“ oder „deutlich besser“ gesundheitlich betreut fühlen als vor der Einschreibung, die Werte liegen bei aktuell 31% bzw. 14%. Diese Zufriedenheit spiegelt sich auch in der Weiterempfehlungsbereitschaft an Freunde oder Verwandte wider – sie ist mit 90% sehr hoch und hat sich im Vergleich zu 2017 noch gesteigert (OptiMedis AG et al., 2022) 

In Bezug auf den Gesundheitszustand bzw. Versorgungsqualität werden sowohl Struktur-, Prozess- als auch einige Ergebnisparameter untersucht.  

Abbildung 2: Evaluation des Versorgungsmodells „Gesundes Kinzigtal“

Eine Auswertung zur Entwicklung des Anteils an ambulant sensitiven Krankenhausfällen im Längsschnitt gemäß der Liste von (Sundmacher et al., 2015) zeigt zum Beispiel, dass die Krankenhaus-Fallzahlen pro 1.000 Versicherte im Zeitverlauf im Durchschnitt insgesamt zwar ansteigen, jedoch Anzahl und Anteil der potenziell vermeidbaren Krankenhausfälle demgegenüber in der Region Kinzigtal rückläufig sind. (vgl. Newsletter OptiMedium April 2017, https://optimedis.de/optimedium-april-2017/). 

Eine erste Langzeitevaluation von Kinzigtal bestätigte eine verringerte Mortalität und zeigt zusätzlich z.B. ein geringeres Frakturrisiko bei Osteoporose-Patienten in der Region Gesundes Kinzigtal.  (Schubert et al., 2016). 

Abbildung 3: Verschiebung des Eintritts von Erkrankungen: Startzeitpunkt Langzeitpflege 3 Jahre später

Auch im Rahmen eines Innovationsfonds-Projekts wurde Gesundes Kinzigtal evaluiert. Zentrale Herausforderung bei der „10-Jahres-Evaluation der populationsbezogenen integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal in Aufbau- und Konsolidierungsphase“ (INTEGRAL) war die Frage, wie Effekte sowohl auf der individuellen Patientenebene wie auch auf Populationsebene evaluiert werden können. Hierfür gibt es verschiedene Ansätze. Die Evaluation INTEGRAL hat sich auf die Routinedaten der Krankenkassen konzentriert und einen aufwendigen Vergleich zu 13 verschiedenen Kontrollregionen konstruiert. Die Ergebnisse: Bei 88 von 101 Indikatoren konnten keine Unterschiede in der Versorgungsqualität in Relation zu einer Vergleichsgruppe identifiziert werden. Bei den restlichen Indikatoren liegen mal eher positive, mal eher negative Trends vor. Eine wichtige Schlussfolgerung der Evaluation ist es dennoch, wie im Fazit herausgearbeitet wird, dass indikationsübergreifend keine statistisch signifikanten Unterschiede gegenüber den Kontrollregionen bestehen und dass die Einsparungen, die Gesundes Kinzigtal in den letzten zehn Jahren verwirklichen konnte (jährlich etwa 5 bis 7 % der Gesamtversorgungskosten) „ohne negative Konsequenzen für die Versorgungsqualität bleiben“ (Schubert et al, 2021). 

Prof. Martin Härter, Direktor Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, kommentierte im Deutschen Ärzteblatt, Ausgabe 7, die Ergebnisse und kritisierte, dass man sich bei den untersuchten Indikatoren stark auf prozessbezogene, häufig auch pharmakotherapeutische Versorgungsaspekte fokussiert habe, in der Annahme, dass diese durch die integrierte Versorgung gut zu steuern seien. Dass die Versorgung im Kinzigtal seit Beginn einen starken Fokus auf die Stärkung und Einbindung von Patienten und Bürgern gelegt habe, sei dagegen nicht Teil der Evaluation gewesen.  

Auch das langfristige Evaluationskonzept für Gesundes Kinzigtal sieht vor, dass neben den Prozessindikatoren in Zukunft stärker auf Ergebnisindikatoren fokussiert wird, um mehr Aussagekraft zu erreichen. Auch wenn es plausibel ist, dass eine hohe Zufriedenheit der Patienten und der Akteure Indikatoren für ein mögliches positives Ergebnis einer Intervention darstellen, und der Annahme Raum gegeben werden kann, dass bei der Arzneimitteltherapie die veröffentlichten Behandlungsleitlinien berücksichtigt wurden, haben wir es im Hinblick auf den Outcome einer Integrierten Versorgung doch immer mit komplexen hypothetischen Wirkmechanismen zu tun. So kann z. B. eine Integrierte Versorgung, die sich auf eine stärkere Aktivierung der Patienten und ihre Motivierung zu mehr Bewegung ausrichtet, bei dem Prozentsatz der mit Betablockern behandelten Hypertoniepatienten möglicherweise schlechter scoren als eine vergleichbare Regelversorgung ohne Unterstützung eines Kardio-Bewegungstrainings. Dies wird in der Betrachtung noch komplizierter, wenn Pharmakotherapie und Bewegungstraining interagieren. Die positiven Effekte auf den Gesundheitsstatus von Patienten lassen sich mit eindimensionalen Kriterien, wie beispielsweise die Medikationsquotienten bei vorhandener Morbidität, nicht valide abbilden. Hierzu bedarf es multipler Ergebniskriterien, die methodisch gesehen nur mit multivariaten Statistikmodellen überprüft werden können (Hildebrandt et al, 2021). Dies gilt insbesondere auch für das Ziel der Verschiebung und Verringerung von Morbidität und Mortalität. Hier wäre beispielsweise zu evaluieren, wann ansonsten gleiche Patienten in späteren Jahren bestimmte Krankheiten erleiden, ob also eine Verschiebung von Morbidität erreicht werden kann. Erste Analysen bzgl. des Eintrittsalters von Pflegebedürftigkeit weisen darauf hin, dass über einen 8 Jahre-Beobachtungszeitraum die Versicherten im Kinzigtal, die an Programmen von Gesundes Kinzigtal teilgenommen haben, um insgesamt drei Jahre später erst einen Pflegegrad attestiert bekommen haben als ihre statistischen Zwillinge.  

3. Diskussion und Ausblick

Für eine Erweiterung des Modells auf andere Regionen und andere Kontexte ist die Frage der Anschubfinanzierung von zentraler Bedeutung. Da aufgrund der Systematik des Morbi-RSA eine Ergebnisfeststellung erst im Laufe des zweiten Jahres der Intervention erfolgen kann, muss für die ersten zwei Jahre eine Anschubinvestition erfolgen. Im Kinzigtal konnte dafür die Situation der gesetzlich festgelegten IV-Anschubfinanzierung (2004–2008) genutzt werden, seit 2009 steht diese aber nicht mehr zur Verfügung. Seit 2016 steht nunmehr mit dem Innovationsfonds ein entsprechendes Instrument zur Anschubfinanzierung bereit; dabei handelt es sich aber aufgrund der Ausschreibungskriterien um ein sehr selektives Instrument, das zur Hochskalierung des von der OptiMedis AG entwickelten Modells, d. h. die gleichzeitige Ausweitung auf mehrere Regionen, nur in Maßen geeignet ist. Mit dem Projekt »INVEST Billstedt/Horn« hatte OptiMedis allerdings in zwei sozialräumlich benachteiligen Stadtteilen in Hamburg über den Innovationsfonds den Zuschlag für eine analoge Vorgehensweisen bei einer sehr unterschiedlichen Zusammensetzung der Bevölkerung bekommen. Der Evaluationsbericht zur Förderphase des Projektes »INVEST Billstedt/Horn« wurde vor kurzem (2021) veröffentlicht und empfiehlt auf der Basis des Erreichens einiger – aber nicht aller – Evaluationsziele eine Übertragung des Models in die Regelversorgung (Wild et al., 2021). Weiterhin müssten Krankenkassen zwei Jahre Investment vorfinanzieren oder Managementgesellschaften wie die Gesundes Kinzigtal GmbH aus privatem Kapital diese zwei Jahre selbst vorinvestieren. Da auch die Leistungserbringer dazu kaum in der Lage sein dürften, muss privates Kapital akquiriert werden. Für die zwei Regionalgesellschaften der Integrierten Versorgung in Nordhessen ist dies in einer Kombination aus Bankkrediten und stillen Beteiligungen lokaler Unternehmen, die damit ihr Interesse an der Gesundheit ihrer Mitarbeiter ausdrücken wollten, gelungen.

Angesichts der demographischen Herausforderungen und der damit einhergehenden Kostensteigerungen der Gesundheitsversorgung sowie der steigenden Herausforderungen aufgrund des Fachkräftemangels sind insbesondere Krankenhäuser und deren Träger in der letzten Zeit aktiv geworden, derartige innovative Versorgungslösungen in Betracht zu ziehen. Konzepte für intersektorale und interdisziplinäre Versorgungslösungen wie integrierte Notfallambulanzen, integrierte Gesundheitszentren oder Primärversorgungszentren rücken dabei in den Vordergrund und werden ergänzt durch das Einsparcontracting und die damit verbundene Verantwortungsübernahme. Aktuell werden in verschiedenen Regionen (südliches Bayern, Pfalz, Thüringen, NRW und Mecklenburg-Vorpommern) mit Krankenhäusern Konzepte zur regionalen Gesundheitsversorgung unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten erstellt. Durch eine vom Gesetzgeber ermöglichte neue Organisations- und Vergütungsform in der Gesundheitsversorgung, etwa analog den Accountable Care Organization-Regelungen in den USA durch die Obama-Administration oder den Clinical Commissioning Groups im NHS England, könnte eine solche Entwicklung begünstigt werden. Ein entsprechender Vorschlag ist kurz vor der letzten Bundestagswahl in einem Autorenpapier von neunzehn Gesundheitsexperten vor kurzem veröffentlicht worden (Hildebrandt et al., o. J.).

In der Koalitionsvereinbarung 2021 der Bundesregierung (von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP) werden die innovativen Versorgungsformen durch den Ausbau multiprofessioneller, integrierter Gesundheits- und Notfallzentren gefordert. Außerdem sollen die bevölkerungsbezogenen Versorgungsverträge (Gesundheitsregionen) gefördert werden und durch Gesundheitskioske niedrigschwellige Beratungsangebote für Behandlungen und Prävention angeboten werden.

Für das deutsche Gesundheitssystem ergeben sich aus den Projekten in Billstedt/Horn, dem Kinzigtal und in Nordhessen als Experimentierlabore vielfältige Anregungen, die – innerhalb einer Regelversorgung – zukünftig die Essential Public Health-Operationen der WHO deutlich besser berücksichtigen könnten. Von wesentlicher Bedeutung wird dabei sein, wie die Ausweitung von Aufklärungs- und Lotsenfunktionen sowie Selbstmanagementunterstützung und die Neukalibrierung interprofessioneller Zusammenarbeit mit einem Public Health-Verständnis so organisiert werden können, dass die Gesamtkostenentwicklung auch in konjunkturell schwächeren Entwicklungsphasen sozialverträglich beherrscht werden kann. Projektfinanzierungen und kurzfristige Verträge sind an dieser Stelle tendenziell immer gefährdet und laufen Gefahr, zusätzliche Superinfrastrukturen und damit Zusatzkosten zu befördern (vgl. Hildebrandt, 2022). Eine langfristige Lösung verbunden mit einem Einsparcontracting entfaltet dagegen nachhaltigere Anreize für die regionale Managementgesellschaft, selbst an den bestmöglichen Stellen in die Optimierung aller Bedingungsfaktoren für Gesundheit und Versorgung zu investieren und mit dem daraus über die Zeit entstehenden Return-on-Investment zu refinanzieren. Es bleibt die Aufgabe, im nationalen wie auch im internationalen Kontext daraus die Lösungen herauszuarbeiten, die in der Lage sind, die grundlegende Ausrichtung der Produktion von Gesundheit im Kontinuum von Public Health und Gesundheitsversorgung für die nächsten Jahrzehnte zu organisieren.

 

Literatur

Fuhrmann, F., Hildebrandt, H., Kardel, U., & Stunder, B. (2014). Gemeinsame Versorgung verbessern- Die erste standardisierte und voll integrierte Arztnetzsoftware. In F. Duesberg (Hrsg.), E-Health 2014 (Hamburg Bibliothek; Erstauflage, S. 121–127). medical future Verlag.

Hermann, H., Hildebrandt, H., Richter-Reichhelm, M., Schwartz, F., & Witzenrath, W. (2006). Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings—Das Modell „Gesundes Kinzigtal“. Gesundheits- und Sozialpolitik, 5–6, 11–29.

Hildebrandt, H. (2015). Triple Aim—Evaluation in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal—Gesundheitszustand, Versorgungserleben und Wirtschaftlichkeit. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 58(4–5).

Hildebrandt, H., Bahrs, O., Borchers, U., Glaeske, G., Griewing, B., Härter, M., Hanneken, J., Hilbert, J., Klapper, B., Klitzsch, W., Köster-Steinebach, I., Kurscheid, C., Lodwig, V., Pfaff, H., Schaeffer, D., Sturm, H., Schrappe, M., Wehkamp, K.-H., & Wild, D. (o. J.). Integrierte Versorgung-Jetzt. Abgerufen 5. September 2022, von https://optimedis.de/files/Zukunftskonzept/Buch_Auftaktartikel_Integrierte_Versorgung_Jetzt_Entwurf.pdf

Hildebrandt, H., Löschmann, C., Tillack, D., Gröne, O. (2021) Hintergrundartikel zur Evaluation Integrierter Versorgung. https://optimedis.de/files/Hintergundartikel_Evaluation_Integrierter_Versorgung.pdf

Hildebrandt, H., Gröne, O., & Schulte, T. (2022). Fallstudien zum Leistungsmanagement in der Integrierten Versorgung. In R. Busse, J. Schreyögg, & T. Stargardt (Hrsg.), Management im Gesundheitswesen (5. Auflage, S. 188–199). Springer.

OptiMedis AG, Gesundes Kinzigtal, & Medizinisches Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal. (2022). Gesundes Kinzigtal: Mitglieder fühlen sich besser betreut. https://optimedis.de/om-presse/gesundes-kinzigtal-mitglieder-fuehlen-sich-besser-betreut/

Pfaff, H., Neugebauer, E., Glaeske, G., Schrappe, M., Schwartz, F. W., Rothmund, M., Härter, M., Koch, U., Richter, R., Wegscheider, K., & Zill, J. M. (Hrsg.). (2017). Lehrbuch Versorgungsforschung: Systematik – Methodik – Anwendung: mit 19 Abbildungen und 11 Tabellen (B020/2017; 2., vollständig überarbeitete Auflage). Schattauer.

Pimperl, A., Schulte, T., & Hildebrandt, H. (2016). Business Intelligence in the Context of Integrated Care Systems (ICS): Experiences from the ICS “Gesundes Kinzigtal” in Germany. In A. Wilhelm (Hrsg.), Analysis of Large and Complex Data, Studies in Classification, Data Analysis, and Knowledge Organization (S. 15). Springer.

Schubert, I., Siegel, A., Köster, I., & Ihle, P. (2016). Evaluation der populationsbezogenen, Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal (IVGK). Ergebnisse zur Versorgungsqualität auf der Basis von Routinedaten. ZEFQ, 11.

Schubert I, Stelzer D, Siegel A, Köster I, Mehl C, Ihle P, Günster C, Dröge P, Klöss A, Farin-Glattacker E, Graf E, Geraedts M: Ten-year evaluation of the population-based integrated health care system „Gesundes Kinzigtal“. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 465–72. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0163

Sundmacher, L., Schüttig, W., & Faisst, C. (2015). Ein konsentierter deutscher Katalog ambulant-sensitiver Diagnosen (S. 7). Fachbereich Health Services Management, Fakultät Betriebswirtschaft, Ludwig-Maximilians Universität München (LMU).

Wild, E.-M., Jonas, S., Golubinski, V., Ress, V., & Schmidt, H. (2021). Evaluationsbericht Hamburg Billstedt/Horn als Prototyp für eine Integrierte gesundheitliche  Vollversorgung in deprivierten großstädtischen Regionen. https://www.hche.uni-hamburg.de/forschung/transfer/invest/2021-03-31-evaluationsbericht-langfassung.pdf