Regionale Integrierte Vollversorgung – politischer Rückenwind in den USA…
Im vorherigen OptiMedium hatten wir schon auf die Ankündigung von Präsident Obama hingewiesen, mit Dr. Don Berwick einen langjährigen Befürworter Integrierter Versorgung zum neuen Leiter der „Centers for Medicare and Medicaid Services“ zu nominieren. Nach der Ankündigung von Widerstand durch die Republikaner, die anhand der Personalentscheidung die gesamte Frage der Gesundheitsreform erneut diskutieren wollten, nutzte Obama jetzt sein Recht auf ein „recess appointment“ und ernannte Berwick am 6. Juli 2010 auch ohne Zustimmung des Senats zum Aufseher über die staatlichen Versicherungssysteme in den USA. Er machte dies in einer Parlamentsferienwoche, in der er das Recht hat, auch ohne Senatszustimmung Entscheidungen zu treffen. Diese sind dann allerdings auf das Ende der Legislaturperiode des Kongresses begrenzt.
Berwick gilt als entschiedener Befürworter von Ärztenetzen und Integrierten Systemen, gleichzeitig setzt er auf klare Rahmenbedingungen für deren Erfolg. Er gilt als einer der Väter der aktuellen Gesundheitsreform, die unter dem Begriff „Accountable Care Organizations“ Organisationsstrukturen für die Integration der Sektoren aufbauen und zur Nachhaltigkeit bringen will. Diese „ACOs“, die ähnlich vielfältig zusammengesetzt sein können wie unsere Integrierten Systeme nach dem § 140 a SGB V, sollen die Verantwortung für eine bestmögliche Versorgung der regionalen Bevölkerung übernehmen und werden dafür an den Einsparungen beteiligt. Für uns zunächst ungewöhnlich ist, dass diese Einsparungsteilungsverträge dort sogar ohne Einschreibung funktionieren und der Patient somit weiterhin völlig frei ist. Dies resultiert aus den eher schlechten Erfahrungen mit „Managed Care“-Modellen, bei denen Patienten auf eine begrenzte Zahl von Ärzten festgelegt sind. Ähnlich der freien Arztwahl in den OptiMedis-Systemen setzt der amerikanische Gesetzgeber bei den ACOs auf die Überzeugungsfähigkeit der Ärzte und die Einsicht der Patienten.
Ruf nach verpflichtender Evaluation
Die neue Ausgabe der Zeitschrift „Health Affairs“ berichtet nun erstmals über eine Vorschlag, wie ACOs schnell und zügig in ganz USA aufgebaut werden und wie ein Lern- und Entwicklungssystem dafür aussehen könnten (Stephen M. Shortell, Lawrence P. Casalino, and Elliott S. Fisher: How The Center For Medicare And Medicaid Innovation Should Test Accountable Care Organizations. Health Affairs, July 2010; 29(7): 1293-1298.). Für die deutsche Reformdiskussion könnten einige Hinweise nützlich sein, so problematisieren die Autoren: „Considerable technical assistance will be needed to implement the learning system for the development of ACOs. This will be particularly true for loosely organized independent practice associations and virtual physician networks, which currently lack the size and resources to become ACOs.”
Als potentielle Unterstützungseinrichtungen sehen sie die zahlreichen staatlichen wie privaten Organisationen und Institute, die sich mit der Verbesserung der Gesundheitsversorgung befassen. Gleichzeitig wollen sie aber auch die schon etwas reiferen ACO-Organisationen als Mentoren für die Weiterentwicklung genutzt sehen und schlagen dazu Bonuslösungen vor, wenn diese technische Assistenz für die Entwicklung von Behandlungspfaden, Reorganisation von Versorgungsabläufen, die Entwicklung effektiver Teamstrukturen, die Umsetzung elektronischer Vernetzungslösungen etc. zur Verfügung stellen. Verpflichtende Evaluation sowie Offenlegung der Kosten-, Leistungs- und Ergebnisdaten für die lokalen ACOs sind weitere Empfehlungen.
…und in der Schweiz
Der Schweizer Nationalrat hat am 15. Juni 2010 entschieden, die Integrierte Versorgung in Netzen zur Regel zu machen. Stimmt auch der Ständerat zu, werden die Krankenkassen ab dem Jahr 2012 verpflichtet, in jeder Region mindestens ein „Managed Care“-Modell anzubieten. Die Ärztenetze sollen dabei die Budgetverantwortung übernehmen. So hätten sie einen Anreiz, Behandlungsprozesse zu optimieren und nutzlose Leistungen zu vermeiden, sagte Ruth Humbel von der Gesundheitskommission gegenüber der Neuen Zürcher Zeitung (NZZ Online, 16. Juni 2010).
Hintergrund der Nationalratsdiskussion sind die stetig steigenden Kosten des Schweizer Gesundheitswesens und die Aufsehen erregenden und gut dokumentierten Erfolge von Ärztenetzen in der Schweiz. Die erzielten Einsparungen liegen – bereinigt um Risikoselektionseffekte – im Schnitt bei zirka zehn Prozent und reichen in der Spitze sogar bis auf 18 Prozent.
Krankenkassen und Patienten – so der Nationalrat – sollen künftig mehr Anreize erhalten, mit Ärztenetzen in Verträge zu gehen. Mit 109 zu 57 Stimmen beschloss er, dass künftig 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Gesundheitskosten bezahlen muss, wer an der freien Arztwahl festhält. Wer sich für „Managed Care“ (hier im Sinne eines Vertrages, der ein Ärztenetz beinhaltet) entscheidet, bleibt beim heutigen Selbstbehalt von zehn Prozent. Franchise wird in der Schweiz ein System genannt, wonach der Patient bei der Krankenkasse selber wählen kann, welchen Festbetrag er zahlt. Die darüber hinausgehende Rechnungssumme zahlt er dann wieder zu einem Anteil (hier zum Beispiel zehn Prozent) bis zu einer Höchstgrenze. Auch die absolute Höchstgrenze soll gesetzgeberisch variiert werden. Bundesrat Burkhalter nannte laut NZZ als Richtwerte 500 Franken für in Netzwerken und 1000 Franken für traditionell Versicherte. Heute beträgt der Selbstbehalt maximal 700 Franken. Für die Versicherten wiederum negativ: Sie müssen sich für mindestens drei Jahre entscheiden und bei vorherigem Austritt eine Prämie zahlen.
Anders als die USA bewegt sich die Schweiz mit dieser Reform insofern auf eine stärker reglementierte Regelung hin. Es wird interessant sein, die Erfolge eines stärker freiheitlichen und eines stärker reglementierten Systems auch bzgl. der Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung und der Patientenzufriedenheit mit einander zu vergleichen.
