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Nick Goodwin im Interview: „International ist ein echter Aufbruch im Gange“

Der englische NHS will die Gesundheitsversorgung weiter in Richtung Integration reformieren. Vor wenigen Tagen gab Chief Executive Simon Stevens 29 „Vorreiter-Regionen“ bekannt, die Vorbild für die künftige Gesundheitsversorgung in England sein könnten. Innerhalb der kommenden fünf Jahre sollen in diesen sogenannten „Vanguard Areas“ die Strukturen, die Prozesse und die Zusammenarbeit zwischen den Sektoren sowie mit den Gemeinden mit Unterstützung durch den NHS und als Teil eines „Five Year Forward View“ weiter verbessert werden. Die Patienten sollen enger einbezogen und der Zugang zu speziellen fachärztlichen Leistungen wie z.B. Dialyse erleichtert werden. Die Integration kann dabei so weit gehen, dass sie durch Managementorganisationen organisiert wird oder sogar auch zu gesellschaftsrechtlich integrierten neuen „Gesamtversorgern“ führt. Ein 200 Mio £ „Transformation Fund“ soll die Veränderung begleiten. Anhand begleitender Evaluationen will der NHS herausfinden, welche Projekte und Organisationsformen sich als Vorbild für die gesamte Gesundheitsversorgung eignen.

The King’s Fund, ein renommierter englischer Thinktank, der die Gesundheitsversorgung in England verbessern will, war in die Debatte um die „Vanguard Areas“ einbezogen und unterstützt selbst einige der ausgewählten Projekte. Wir sprachen mit Dr. Nick Goodwin, Senior Associate bei The King’s Fund und Direktor der International Foundation for Integrated Care (IFIC) anlässlich der 15. International Conference for Integrated Care in Edinburgh.

Dr. Nick Goodwin. Quelle: International Foundation for Integrated CareMr. Goodwin, The King’s Fund unterstützt die Pläne zur Förderung der „Vanguard Areas“. Was erhoffen Sie sich von dem Wandel auf der lokalen Ebene?

Der Chief Executive des NHS, Simon Stevens, kommt aus dem Umfeld von United Healthcare (USA) und hat daher viele Erfahrungen mit „Integrated Delivery Systems“ und der Ausrichtung der Obama-Administration auf die Förderung von „Accountable Care Organisations“. Die große Herausforderung wird sein, ob das sehr bürokratisch und streng hierarchisch organisierte Versorgungssystem in England sich auf eine heterarchische Zusammenarbeit verschiedener Professionen und Einrichtungen auf kleinerer regionaler Ebene verständigen kann sowie lokale Unterschiede zulassen und die Patienten als aktive Partner einbeziehen kann. Hier sehe ich die größten Schwierigkeiten.

Welche Projekte halten Sie für besonders Erfolg versprechend und warum?

Die „Vanguards“ erhalten zwar mehr Freiheiten in der Selbstorganisation, die Budgets verschiedener Sektoren können darin integriert werden, aber sie bekommen – soweit bisher definiert – kein zusätzliches Geld für das „Change Management“ außer kostenloser Beratung. Die Gefahr besteht, dass die Projekte an dem Investitionsbedarf scheitern, der immer mit dem Aufbau neuer Strukturen verbunden ist. Drei Formen sollen erprobt werden:

• Die erste Form der sogenannten “multispecialty community providers (MCPs)” könnte man übersetzen mit dem, was in den USA auch unter dem Begriff “Medical Home” beschrieben wird. Lokale primärmedizinische Zentren sollen um weitere Professionen und um eine fachärztliche Versorgung erweitert werden. Letztere soll dazu aus den Kliniken in die Peripherie geführt werden.
• Die zweite Form, die „integrated primary and acute care systems (PACS)”, soll entweder zu komplett auch gesellschaftsrechtlich integrierten sektorübergreifenden Organisationen führen oder zu ACO-ähnlichen Managementgesellschaften, die ihrerseits die Allgemeinärzte, Krankenhäuser, Beratungsstellen und die Medizinischen Hilfsberufe über Verträge zur gemeinsamen Arbeit zugunsten der Patienten zusammenführen.
• Die dritte Form, die “models of enhanced health in care homes”, ist für die spezielle Gruppe der Älteren gedacht, die in Pflegeheimen besser versorgt und rehabilitiert werden sollen.

Den Modellen der ersten und der dritten Gruppe gebe ich zwar gute Realisierungschancen, aber sie sind eher inkrementelle Veränderungen. Besonders interessant, aber auch herausfordernd finde ich die Lösungen aus der zweiten Gruppe.

Sie waren gerade mit einer Delegation für mehrere Tage in Baden-Württemberg, um sich die Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal vor Ort anzuschauen. Was können wir von den englischen Projekten lernen, was können die Engländer von uns lernen?

Die Business-Architektur von Gesundes Kinzigtal hat mich wirklich beeindruckt. Ich hatte ja auch im Vorhinein schon viel davon gehört und gelesen, aber erst jetzt habe ich das Business Modell und die dadurch ausgelösten positiven Anreize für eine Verbesserung der Qualität der Versorgung und der Erhaltung der Gesundheit so richtig verstanden. Besonders interessant: Das Modell lässt sich eigentlich völlig unabhängig von dem jeweiligen Gesundheitssystem (ob Krankenkassen oder staatliches System) entwickeln, man braucht nur eine verlässliche Quelle für die jeweiligen nationalen Versorgungskosten pro Person und Morbidität und dann die Erfassung der Ist-Ausgaben pro Person in einer Region. Die geplanten PACs könnten auf dieses Modell zurückgreifen, wenn der NHS ihnen diese Freiheit auch tatsächlich gibt.

Sehr vergleichbar mit unseren Herausforderungen in England ist immer noch die zu geringe Zusammenarbeit mit den kommunalen Diensten und den jeweiligen durch Dritte finanzierten anderen Unterstützungseinrichtungen, etwa den Berufsgenossenschaften, der Rentenversicherung etc. Aber auch dafür ist Kinzigtal insofern etwas weiter als wir, als zumindest schon die regionale Managementgesellschaft existiert, die bei uns mit den PACs erst aufgebaut werden soll.

Als Direktor der International Foundation for Integrated Care habe Sie einen guten Überblick über die internationale Entwicklung zukunftsweisender regionaler Gesundheitsversorgung. Wie stellen sich die „Vanguard Areas“ oder Projekte wie Gesundes Kinzigtal in diesem Kontext dar?

Ich glaube, wir kommen nicht umhin, die Gesundheitsversorgung stärker auf einer „Meso-Ebene“ zu organisieren, also bei einer Regionsgröße von rund 50.000 bis 150.000 Einwohnern, die noch eine Überschaubarkeit und Nähe garantiert. Nationale Administrationen können nicht den Spirit generieren, den eine lokale Zusammenarbeit entwickeln kann. Aber: Nur neue zusätzliche Infrastruktur zu schaffen, reicht nicht aus. Wir kennen aus dem NHS zur Genüge, wie sich da neue Bürokratien aufbauen lassen. Deshalb hat mich der Ansatz von Gesundes Kinzigtal so inspiriert. Nach einer einmaligen Investition finanziert sich die regionale Infrastruktur allein aus den relativen Einsparungen. So wird verhindert, dass sich überflüssige, keine Ergebnisse produzierende Bürokratie aufbaut. Und je mehr Gesundheit für die regionale Bevölkerung erreicht wird, je besser der Progression von Krankheiten vorgebeugt werden kann, je sorgsamer mit Arzneimitteln, Ernährungs- und Bewegungsveränderungen umgegangen wird, je besser die lokalen Daten dann auch in Relation zu den nationalen zur gezielten Veränderung genutzt werden, umso höher ist das Ergebnis. Einfach fabelhaft. Solchen Entwicklungen gehört angesichts der demografischen Entwicklungen und der Herausforderungen durch die stetig möglichen Kosten- und Leistungssteigerungen im klassischen System der „Fee for service-Systeme“ die Zukunft, davon bin ich fest überzeugt.

Auf der 15. International Conference for Integrated Care in Edinburgh hat die WHO ihre „Global Strategy on people-centred and integrated health services“ vorgestellt. Welchen Eindruck haben Sie von der Dynamik der Entwicklung hin zu einer stärker integrierten Versorgung?

Nach meiner Einschätzung ist international gerade ein echter Aufbruch im Gange. Die Probleme sind ja eigentlich überall ähnlich. Die sozialen und arbeitsbedingten Ursachen von Krankheiten, die chronischen Erkrankungen und die steigenden Krankenhauskosten erfordern einfach ein anderes Versorgungs- und Finanzierungskonzept. Das reicht von Neuseeland über Singapur, China, Kasachstan bis nach Europa und von dort weiter nach Kanada und über USA, Mexiko bis nach Südamerika. Nur der afrikanische Kontinent hat gerade gegenwärtig noch andere, dringendere Herausforderungen.

Einige Regionen gehen sogar noch weiter. So hat die schottische Regierung auf der Konferenz ihre Pläne vorgestellt, wie ab dem 1. April dieses Jahres sogar die Budgets der Gesundheitsversorgung und der pflegerischen und sozialen Versorgung zunehmend zusammengelegt werden sollen. Wie vorhin schon angedeutet liegt die Herausforderung jetzt darin, wie wir von einem leistungs-, mengen- und zuständigkeitsbezogenen System zu einem auf das Ergebnis, die Gesundheit und die entwickelte Lebensqualität bezogenen System oder – wie man es im englischen kürzer sagen kann – von einem „volume“- zu einem „value“-Modell kommen können.

Vielen Dank für das Gespräch.