Aus Politik und Verbänden
Integrierte Versorgung – in den nächsten Jahren auf der Überholspur?
Eine kritische Würdigung des Koalitionsvertrags
Mit der Zustimmung der SPD-Basis ist jetzt der Weg frei für die Umsetzung der Vereinbarungen im Koalitionsvertrag. Welche Impulse dürfen wir uns von der neuen Regierung in Sachen sektorenübergreifender integrierter Versorgung erwarten? Welche Impulse wird die allgemeine ökonomische Entwicklung geben?
Überraschend große Bedeutung
Schon der erste Blick in den Vertrag überrascht: Länger als in jedem anderen Koalitionsvertrag der letzten Jahre beschäftigen sich die drei Parteien mit dem Thema Integrierte Versorgung bzw. Selektivverträge. Offensichtlich ist ihnen das Thema hinsichtlich der Überschrift ihres Vertrags „Deutschlands Zukunft gestalten“ wichtig. Es stellt sich die Frage, ob die Stellschrauben dafür auch richtig definiert sind.
Mehr Spielraum für die Vertragspartner – aber in weiterhin einengender Fesselung
Die drei Parteien versprechen, die Rahmenbedingungen für integrierte und selektive Verträge anzugleichen und bestehende Hemmnisse bei der Umsetzung zu beseitigen – und reagieren damit positiv auf die Kritik der letzten Monate an der engen Reglementierung durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Einzelne der explizit beschriebenen Vereinbarungen für die Zukunft bleiben allerdings dem Geist der überbordenden Detailregulierung verhaftet und lassen noch manches zu wünschen übrig. So soll u.a. weiterhin der Nachweis einer Wirtschaftlichkeit gegenüber den Aufsichtsbehörden erbracht werden, wenn auch erst nach vier Jahren und nicht – wie bisher – nach einem Jahr. Doch nur für Verträge, die vonseiten der Hausärzte gegen die Krankenkassen durchgesetzt werden können, macht ein Wirtschaftlichkeitsnachweis einen gewissen Sinn. Für frei verhandelbare Verträge wäre es denkbar – einem Vorschlag von Bertram Häussler folgend –, die Ungefährlichkeit bzw. Nichtschädlichkeit gegenüber den Versicherten begutachten zu lassen. Dadurch könnte vermieden werden, dass im Dreieck zwischen Krankenkassen, Leistungsanbietern und Patienten Verträge zum Schaden Letzterer gemacht werden.
Ferner spricht die Koalitionsvereinbarung davon, dass „Versorgungsformen, deren Qualität und Wirtschaftlichkeit erwiesen ist, […] in geeigneter Weise in die Regelversorgung überführt werden [sollten]“. Die Formulierung klingt zunächst gut, würde bei ihrer administrativen Durchsetzung aber eine Barriere gegen Selektivverträge aufrichten. Denn diese Forderung der Koalitionäre verkennt das wettbewerbliche Element von Selektivverträgen. Eine Krankenkasse oder eine Gruppe von Leistungserbringern, die eigenes Know-how und Ressourcen in eine Vertragsform investiert hat, wird es kaum als einen positiven Anreiz ansehen, wenn anschließend ihre Innovation allen kostenlos zur Verfügung stehen soll.
Positiv zu werten ist, dass die Regelungen zur Mindestdauer und Substitution der Regelversorgung aufgehoben werden sollen und auch die Budgetbereinigung vereinfacht werden soll. Hinsichtlich der Budgetbereinigung wäre es die einfachste Lösung, den Krankenkassen die Wahlfreiheit zu geben, ob sie eine Bereinigung des Budgets durchführen wollen oder ob sie angesichts zu erwartender hoher Transaktionskosten darauf verzichten wollen.
Innovative Versorgungsformen sollen gefördert werden
Zur Förderung innovativer Versorgungsformen sollen die Krankenkassen jährlich 300 Mio. Euro zur Verfügung stellen – jeden zweiten Euro erhalten sie aus dem Gesundheitsfonds wieder. Mit 225 Mio. Euro sollen Versorgungsleistungen und mit 75 Mio. Euro die Versorgungsforschung gefördert werden. Mit der Einführung eines Innovationsfonds greifen die Koalitionäre eine Idee auf, die bereits im Jahr 2008 von Helmut Hildebrandt entwickelt und ergänzt um Rückmeldungen aus der Fachwelt in der Zeitschrift „Gesundheits- und Sozialpolitik“ publiziert worden ist1. Wenn diese Idee kombiniert würde mit der Einführung eines transparenten Indikators für die qualitative Versorgungsleistung der Krankenkassen, wie es von uns bereits im Jahr 2008 angeregt und in diesem Jahr von der Heinrich-Böll-Stiftung vorgeschlagen wurde, dann würden die Kassen aus eigenem Antrieb zu einem Motor von Innovationen im Gesundheitswesen.
Sowohl die Frage der Ausschreibungen bzw. Antragsanforderungen, der förderungsfähigen Aufwände, zu den Details der Vergabe und der Ausrichtung der Evaluation wird in hohem Maße darüber bestimmen, in welche Richtung sich die Integrierte Versorgung bewegen wird. Hoffen wir, dass das Ausmaß an Bürokratie so gering wie möglich gehalten werden kann und dass der Fonds nicht nur kurz-, sondern auch langfristige Innovationen des Versorgungssystems fördern können wird. Die Vorgabe in dem Koalitionsvertrag, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Kriterien der Mittelvergabe für den Innovationsfonds festlegen und das jährliche Ausschreibungsverfahren durchführen soll, erscheint noch einmal überdenkenswert, da der G-BA eben nicht die wettbewerblichen Elemente im Versorgungssystem unterstützen soll, sondern die gemeinsamen und einheitlichen Regelungen vorgibt.
Zusammenfassend: Neue Chancen bei stetig wachsendem Bedarf für systemische Versorgungsinnovationen
Insgesamt lässt der Koalitionsvertrag neue Chancen für die Integrierte Versorgung und die Entwicklung von Versorgungsinnovationen erkennen – auch sollen Blockaden, die noch auf Schwarz-Gelb zurückgehen, zurückgenommen werden. Nun wird es von Bedeutung sein, wie der Vertrag konkret ausgestaltet werden wird.
Eines ist sicher: Auch wenn die gute Konjunktur für die Jahre 2014 und 2015 den Krankenkassen einen relativ freundlichen Finanzrahmen verschaffen wird, die Eingriffe des Gesetzgebers in die Sozialkassen werden eine ständige Gefahr darstellen – nicht umsonst ist die Zusicherung der 14 Milliarden-Garantie in letzter Minute aus dem Koalitionsvertrag entfernt worden. Mittelfristig muss sich jede Krankenkasse darauf besinnen, wie sie sowohl den steigenden Leistungsanforderungen aus der demografischen Veränderung als auch den Leistungs- und Kostenanforderungen aus den Fehlanreizen und Schnittstellenproblemen unserer Vergütungssysteme Herr werden will. Ohne „disruptive Innovationen“ mit einer Umkehr dieser Anreize zugunsten einer qualitativ hochwertigen Versorgung werden die Kassen diesen Herausforderungen nicht begegnen können. Kassen, die in Zeiten sprudelnder Einnahmen sich schon jetzt darauf vorbereiten und Erfahrungen sammeln, werden dann ab 2016 oder 2017 den Herausforderungen gegenüber besser gewappnet sein.
1 Vgl. Hildebrandt, Helmut: Wie schaffen wir Anreize für Forschung und Entwicklung (F&E) für Versorgungs- und Systeminnovationen in einem nach wie vor körperschaftlich geregelten Gesundheitswesen?, in: Gesundheits- und Sozialpolitik, Nr. 3 (2008)
