Glaeske: Patientenorientierung ist bei allen Interventionen wichtige Zielgröße
Die Intervention mit einem Pharmakon oder durch eine komplexe systemische Verbesserung wie einer regionalen Integrierten Vollversorgung unterscheidet sich in einem nicht: Beides sollte messbaren Nutzen produzieren. In Gesundes Kinzigtal wollen wir den Gesundheits-Outcome für die Population, die Effizienz der Versorgung und die Erfahrung des Patienten ausgedrückt in der Mitgliederbindung verbessern. Vergangene Woche haben wir eine Studie dazu veröffentlicht, in der – erstmals in Deutschland in einem Integrierten Vollversorgungsprojekt – der Ergebnis-Endpunkt Mortalität gemessen wurde (vgl. unsere Sonderausgabe vom 31. Oktober 2012).In diesem Zusammenhang sprachen wir mit Prof. Gerd Glaeske, Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, Mitglied im Aufsichtsrat der OptiMedis AG.
Für die Prüfung von Arzneimitteln fordern Sie, dass, wenn irgendwie möglich, keine Surrogat-Parameter sondern Endpunkt-Indikatoren gemessen werden. Wie sehen Sie das für komplexere systemische Interventionen wie in der integrierten populationsorientierten Versorgung. Was sollte hier gemessen werden?
Bei allen Interventionen in unserem Gesundheitssystem ist die Patientenorientierung eine besonders wichtige Zielgröße. Insofern sind harte Endpunkte wie verringerte Mortalität und Krankheitslast sowie die Verminderung von unerwünschten Begleiterscheinungen („Nebenwirkungen“ wie Belastungen durch Therapien oder Behandlungsabläufe) direkt verbunden mit dem Indikator der verbesserten Lebensqualität. Dieser patientenorientierte Nutzen spiegelt sich international auch in den PRO’s (patient reported outcomes) wider, also in den von den Patientinnen und Patienten selbst genannten positiven Eindrücken, die als subjektiv empfundene Vorteile gegenüber den objektiv messbaren stehen. Insofern sollten alle genannten Aspekte, sowohl die „produktbezogenen“ – gemeint sind hier die Versorgungskonzepte –, wie auch die „kontextbezogenen“ – hier sind vor allem die Interaktionen zu den Patientinnen und Patienten gemeint – bei der Bewertung einer Intervention berücksichtigt werden, um Aussagen über den patientenorientierten Nutzen treffen zu können.
Welche internationalen Beispiele würden Sie heranziehen, um Versorgungsergebnisse und Gesundheitsstatus zu benchmarken?
Internationale Vergleiche leiden immer unter einer mangelnden Systemgleichheit. Darauf weisen wir immer wieder im Rahmen der Versorgungsforschung hin. Ergebnisse der Versorgungsforschung sind zunächst einmal nur für das Gesundheitssystem gültig, in dem sie erhoben wurden.
Dennoch gibt es Studien, die uns Hinweise geben, wie eine gute Versorgung organisiert werden kann, die sich auch positiv im Hinblick auf den Patientennutzen auswirkt. Die UKPDS-Studie zur Untersuchung des Nutzens bestimmter Arzneimittel bei Diabetes ist da ebenso „einschlägig“ wie die ALLHAT-Studie bei der Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck.
Positive Ergebnisse im Hinblick auf den patientenorientierten Nutzen von nicht mehr indikationsbezogenen, aber populationsbezogenen Versorgungskonzepten sind dagegen bisher nur andeutungsweise vorhanden. Evaluationen der niederländischen Versorgung auf der Basis eines pauschaliert vergüteten Hausarztsystems in Verbindung mit einem stationären Facharztsystem zeigen zumindest einige Vorteile für die Patientinnen und Patienten. Die 2011 gestorbene Havard-Professorin Barbara Starfield hat zu diesen Fragestellungen internationale Vergleichsstudien durchgeführt. In einem Beitrag für den Boston Review schreibt sie im Jahr 2005: “There is lots of evidence that a good relationship with a freely chosen primary-care doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health, and much lower health costs.”
Eine solche Struktur, aufs engste vernetzt mit einer Facharztversorgung wie in den Niederlanden, könnte sehr gut in Beziehung zu Versorgungsergebnissen und dem Gesundheitsstatus von Patientinnen und Patienten gesetzt werden. Ich würde auch gerne die Disease Management Programme als solche Benchmark-Strukturen nennen können, wenn sie denn wissenschaftlich belastbar evaluiert worden wären. Das leider in unserem System vorhandene Evaluationsdefizit hat aber auch vor diesen neuen Versorgungsprogrammen nicht Halt gemacht.
Sie sind schon lange ein Verfechter von mehr Transparenz über die Qualität und den Patientennutzen, sodass Patienten wählen können, wo und wie sie sich behandeln lassen. Wie könnte dieses auf die Auswahlentscheidungen für Krankenkassen erweitert werden? Welche Indikatoren sollten Versicherten zur Verfügung gestellt werden, damit sie Krankenkassen nicht nur anhand von Leistungen und Preisen sondern auch nach dem durch sie erzeugten Patientennutzen bewerten können?
Krankenkassen müssen viel stärker noch als heute zu Anbietern von Versorgungskonzepten werden, die unterschiedliche Patientenpräferenzen berücksichtigen. Diese Konzepte können sich sowohl auf die aus meiner Sicht gängigen „Auslaufmodelle“ der derzeitige Medizin beziehen wie auch auf indikations- und populationsbezogene Modelle der Integrierten Versorgung. Die Kassen sollten auf der Basis einer methodisch nachvollziehbaren und „belastbaren“ Evaluation die Charakteristika der jeweiligen Modelle beschreiben und die Ergebnisse transparent darstellen. In diese Evaluation sollten Patientinnen und Patienten einbezogen werden, um die Charakteristika aus dem Blickwinkel derer, für die solche neuen Konzepte entwickelt wurden, bewertet zu können. Es geht aber bei allen neuen Modellen um prüfbare Indikatoren wie Zugänglichkeit zum System, Erreichbarkeit, Vorkehrungen gegen Selektionsmechanismen, unter denen Patientinnen und Patienten leiden könnten.
Es geht um die Gleichstellung der Patienten im System und um eine Versorgung, die möglichst Über-, Unter- und Fehlversorgung durch Anreize für qualitatives Handeln vermeidet.
In allen neuen Versorgungskonzepten müssen vergleichbare Outcome-Indikatoren dazu beitragen, die patientenorientierte Qualität vergleichen zu können, z.B. unter Berücksichtigung von Patientenzufriedenheit, Lebensqualität, Anzahl unerwünschter Ereignisse, Komplikations- und Wiedereinbestellungsraten und letztlich Mortalitätsraten, allerdings unter Berücksichtigung der jeweils individuell zu bestimmenden Schwere der jeweiligen Krankheitsprobleme.
Der Sachverständigenrat beklagte ja kürzlich das mangelnde Engagement von Krankenkassen zum Vertragsschluss mit populationsorientierten Vollversorgungslösungen. Wie sollte eine Transparenzverpflichtung für Krankenkassen aussehen, damit sie ein Interesse daran bekommen, sich in einen Wettbewerb um die besten Versorgungsergebnisse zu begeben?
Eine solche Transparenzverpflichtung muss auf alle Fälle berücksichtigen, dass Versicherte und Patientinnen und Patienten in angemessener Weise in der Evaluation der jeweiligen Versorgungslösungen beteiligt werden. Unser System ist schließlich für die Versicherten und Patienten „gemacht“, nicht für Ärzte, Apotheker, Krankenhäuser, Pharmaindustrie oder Krankenkassen. Das Interesse muss in einem Wettbewerb um Qualität liegen und um die Art und Weise, wie die Behandlung organisiert wird, um den medizinischen Bedarf möglichst optimal mit der Patientenorientierung verbinden zu können. Dies ist auch ein Anspruch an die Versorgungsforschung, die mehr und mehr die Realität der Versorgung analysiert, um auf der Basis dieser Ergebnisse neue Versorgungsmodelle vorschlagen zu können. Der Sachverständigenrat hat daher auch eine Art „Innovationspool“ vorgeschlagen, um neue Modelle finanzieren und erproben zu können. Eine Transparenzverpflichtung sollte daher auch darlegen müssen, warum welche neuen Wege in der Versorgung eingeschlagen werden und welche Ziele damit verbunden sind. Und bei genauer Betrachtung wird man dann bei den Strategien um eine sinnvolle Weiterentwicklung nicht umhin können, regionale integrierte und populationsbezogene Versorgungsmodelle bevorzugt einzusetzen.
Hinweis: Prof. Glaeske unterstützt und berät die OptiMedis AG als Mitglied des Aufsichtsrats.
